INTROCONNECT - Wniosek kredytowy Mikrokredyt

Wniosek kredytowy dla podmiot�w gospodarczych
MIKROKREDYT

Partner
(plac�wka, pracownik):

Firma Testowa SA, tel. 081 456 45 45, fax
ul. Testowa 12, 20-111 Lublin, woj. lubelskie

Wnioskodawca

Nazwa wnioskodawcy:

Rodzaj	Adres (ulica/wie�)	Nr domu	Nr lokalu	Kod poczt.	Miejscowo��	Wojew�dztwo

Dane wsp�w�a�cicieli / wsp�lnik�w

Imi� i nazwisko	Stan cywilny	Adres	% udzia��w	Seria i nr dowodu osob.	PESEL
		, woj.	0
		, woj.	0
		, woj.	0
		, woj.	0
		, woj.	0

Dane Wnioskodawcy

Strona WWW:

Data rejestracji firmy:	0000-00-00	KRS/WEG:
NIP:		REGON:
EKD:		Ostatnia zmiana EKD:	0000-00-00
Zatrudnienie (�r. liczba os�b):	0

Osoby upowa�nione do kontaktu z bankiem

Imi� i nazwisko	Funkcja	Telefon	E-mail

Dane dotycz�ce kredytu

Rodzaj kredytu:	MIKROKREDYT	Data uruchomienia:	2008-11-07
Kwota kredytu:	10000.00	Waluta:
Okres kredytowania (liczba rat):	6	Dzie� sp�aty raty w miesi�cu:	3
Cel kredytu:	na dzia�alno�� bie��c�

Podmioty powi�zane / posiadane udzia�y w innych podmiotach (min. 20%)

Nazwa podmiotu	NIP	Powi�zanie kapita�owe	Powi�zanie personalne
		0%
		0%
		0%
		0%
		0%

Rodzaj dzia�alno�ci (je�li inny ni� wg EKD)

Struktura dzia�alno�ci (% w stosunku do ca�o�ci)

Kraj:		0%		Eksport:		0%
Handlowa:	0%	Produkcyjna:	0%	Transportowa:	0%	Us�ugowa/inna:	0%

Je�li wyst�puje sezonowo��, poda� kwarta�y wzmo�onej sezonowo�ci:

Posiadane rachunki bankowe

Nazwa banku	Numer rachunku

Dane finansowe za okres bie��cy: 0/2000

Przychody:	0.00	Koszty:	0.00
Sk�adki na ubezp. spo�eczne:	0.00	Podatek:	0.00

Dane finansowe za poprzedni zamkni�ty okres rozliczeniowy: 12/2007

Przychody:	0.00	Koszty:	0.00
Sk�adki na ubezpieczenie spo�eczne:	0.00	Podatek:	0.00

Suma miesi�cznych obci��e� kredytowych:

0.00

Dyspozycja

Kwot� kredytu prosz� przekaza� na rachunek nr w banku .

O�wiadczenia

O�wiadczam/-my, �e wobec Wnioskodawcy TOCZY SI� / NIE TOCZY SI� post�powanie uk�adowe, upad�o�ciowe lub egzekucyjne. O�wiadczam/-my nadto, �e wniosek o wszcz�cie post�powania uk�adowego lub upad�o�ciowego TAK / NIE zosta� z�o�ony jak r�wnie� TAK / NIE przewiduje si� z�o�enie takiego wniosku w okresie kredytowania.

O�wiadczam/-my, �e JESTEM / NIE JESTEM akcjonariuszem Noble Bank SA.
O�wiadczam/-my, �e JESTEM / NIE JESTEM powi�zany kapita�owo lub organizacyjnie z cz�onkiem Zarz�du lub Rady Nadzorczej Noble Bank SA, osob� zajmuj�c� stanowisko kierownicze w Noble Bank SA lub akcjonariuszem Noble Bank SA.
O�wiadczam/-my, �e KORZYSTAMY / NIE KORZYSTAMY z kredytu udzielonego przez Noble Bank SA.
O�wiadczam/-my, �e jeste�my �wiadomi ryzyka kursowego wyst�puj�cego w przypadku kredyt�w walutowych i indeksowanych walut� obc�.
O�wiadczam/-my, �e firma nie posiada �adnych zaleg�o�ci wobec Zak�adu Ubezpiecze� Spo�ecznych i Urz�du Skarbowego.
O�wiadczam/-my, �e dzia�alno�� firmy nie wymaga koncesji. / Firma posiada wszelkie koncesje i uprawnienia potrzebne do zakresu prowadzonej dzia�alno�ci firmy.
O�wiadczam/-my, i� zapozna�em si� z Informacj� o nast�puj�cej tre�ci:

Noble Bank S.A. w Warszawie Oddzia� Specjalistyczny Introbank ul. Wo�oska 18 jako Administrator Danych informuje, �e podane przez Pani�/Pana dane osobowe b�d� przetwarzane w celu podj�cia przez Noble Bank S.A. niezb�dnych dzia�a� zwi�zanych z zawieraniem i wykonywaniem czynno�ci bankowych, a tak�e w celu promocji i marketingu dzia�alno�ci prowadzonej przez Noble Bank S.A. Dane osobowe mog� by� w tym samym celu przekazane przez Noble Bank S.A. wy��cznie podmiotom upowa�nionym przez przepisy prawa oraz wskazanym przez Pana/Pani� przy zawieraniu umowy. Noble Bank S.A. informuje o przys�uguj�cym Pani/Panu na podstawie art.32 Ustawy o ochronie danych osobowych prawie dost�pu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie przez Pani�/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak dane te s� konieczne do prawid�owego wykonywania czynno�ci bankowych.
Podstawa prawna : art.24 ust. 1 Ustawy z. dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926)

Upowa�niam Bank do przekazania moich danych w celu promocji i reklamy dzia�alno�ci jednostkom powi�zanym z Bankiem lub nale��cym do tej samej grupy kapita�owej w rozumieniu ustawy o rachunkowo�ci oraz jednostkom wsp�pracuj�cym z Bankiem przy zawarciu umowy.

Ja ni�ej podpisany/-a o�wiadczam, �e wyra�am zgod� na przeprowadzenie przez Bank lub osoby upowa�nione przez Bank rozeznania niezb�dnego do oceny ryzyka kredytowego i podj�cia decyzji kredytowej oraz upowa�niam w tym celu Bank do przekazywania wymienionym osobom moich danych osobowych oraz informacji obj�tych tajemnic� bankow�.

Sk�adaj�c niniejszy Wniosek kredytowy, wnioskuj�/-my jednocze�nie o otwarcie rachunku bie��cego firmy.

	___________________________________________		___________________________________________
	Miejscowo�� i data		Stempel i podpisy os�b os�b upowa�nionych

O�wiadczenie weryfikowanego w�a�ciciela / wsp�lnika firmy

Imi� i nazwisko:
Stan cywilny:
Ilo�� os�b w rodzinie:	0
Rozdzielno�� maj�tkowa ze wsp�ma��onkiem:	TAK / NIE
Wielko�� miasta zamieszkania:
Je�li bez rozdzielno�ci to doch�d wsp�ma��onka/-ki:	0
Ilo�� posiadanych nieruchomo�ci:	0
Ilo�� posiadanych samochod�w:	0

O�wiadczam, �e dane zawarte w powy�szej tabeli s� zgodne ze stanem faktycznym

	___________________________________________		___________________________________________
	Miejscowo�� i data		Stempel i podpisy os�b os�b upowa�nionych

O�wiadczenie por�czycieli (o ile zaproponowane jest takie zabezpieczenie - dot. os. fiz.)

Imi� i nazwisko	Seria i nr dowodu osobistego	PESEL	NIP	Podpis por�czyciela

O�wiadczenie Partnera / Pracownika Partnera

Ja ni�ej podpisany/-a potwierdzam zgodno�� z orygina�em wszystkich dokument�w za��czonych do niniejszego wniosku kredytowego oraz o�wiadczam, �e dokumenty te nie nosz� �adnych widocznych znamion fa�szerstwa.

	____________________________		________________________________________________________
	Miejscowo�� i data		Piecz�tka i podpis Partnera / Pracownika Partnera