INTROCONNECT - Karta informacyjna kandydata na Po�rednika

KARTA INFORMACYJNA KANDYDATA NA PO�REDNIKA INTROCONNECT

A. Nazwa i dane rejestrowe

Pe�na nazwa Firmy:

PROKAM MIECZYS�AW BALCERZAK

Adres siedziby Firmy:

RADAROWA 17, M. 51, 02-137 WARSZAWA, woj.mazowieckie

Tel. stacjonarny:	22/ 490-39-30	Tel. kom�rkowy:	660540021
Fax:	22/ 490-39-3	E-mail:	MIECZBAL@GMAIL.COM

Nr KRS/WEG:	210317	Nazwa organu prowadz�cego:	PREZYDENT MIASTA STO�ECZNEGO WARSZAWY
NIP:	521-271-53	REGON:	017225250

B. Dane w�a�cicieli / reprezentant�w

Imi� i nazwisko:	MIECZYS�AW BALCERZAK
Adres zameldowania:	RADAROWA 17 M. 51, 02-137 WARSZAWA, woj.
NIP:	521-271-53	PESEL:	50120604730	Seria i nr dowodu osob.:	AAB265477

Imi� i nazwisko:
Adres zameldowania:	, , woj.
NIP:		PESEL:	Seria i nr dowodu osob.:

Imi� i nazwisko:
Adres zameldowania:	, , woj.
NIP:		PESEL:	0	Seria i nr dowodu osob.:

C. Adresy plac�wek i dane pracownik�w dedykowanych do wsp�pracy w zakresie sprzeda�y produkt�w Introbank

Lokalizacja 1.

Wojew�dztwo	Kod pocztowy i miejscowo��	Ulica / wie�
mazowieckie	02-137 WARSZAWA	RADAROWA 17 M. 51
Telefon stacjonarny	Fax	E-mail
22/490-39-30

Imi� i nazwisko pracownika:	MIECZYS�AW BALCERZAK
NIP:	521-271-53	PESEL:	50120604730	Seria i nr dowodu osob.:	AAB265477

D. Informacje o dzia�alno�ci kandydata na Po�rednika

DO�WIADCZENIE W BRAN�Y FINANSOWEJ / PODPISANE UMOWY O WSPӣPRACY (Z KIM? / NAZWA BANKU, ITP.)

[ ] kredyty got�wkowe/ratalne	[ ] kredyty konsolidacyjne	[ ] kredyty hipoteczne
[ ] kredyty samochodowe	[x] kredyty inwestycyjne dla firm	[x] kredyty obrotowe dla firm
[ ] leasing	[ ] faktoring	[ ] inne

Opis:

RODZAJ PROWADZONEJ DZIA�ALNO�CI

[ ] biuro rachunkowe	[ ] doradztwo podatkowe	[ ] agencja kredytowa
[ ] sie� agencji kredytowych	[ ] ubezpieczenia	[x] inne

Opis:

PO�REDNICTWO, US�UGI, DORADZTWO

E. O�wiadczenia kandydata na Po�rednika

Kandydat o�wiadcza, �e:
[x]	jest podatnikiem VAT czynnym (za wykonane us�ugi wystawia faktury VAT)
[ ]	posiada odpowiedni lokal i odpowiednie wyposa�enie biura do prowadzenia obs�ugi klient�w, w tym: zestaw komputerowy, telefon stacjonarny, faks, skaner, dost�p do sieci Internet oraz adres e-mail
[x]	jest podatnikiem VAT czynnym (za wykonane us�ugi wystawia faktury VAT)
[ ]	osoby wymienione w Karcie Informacyjnej jako pracownicy kandydata na Po�rednika s� zatrudnieni na umow� o prac�
[x]	posiada rachunek bankowy dla dzia�alno�ci gospodarczej w MULTIBANK o nr 34114020170000420201911811

F. Dokumentacja formalno-prawna

1. Za�wiadczenie o wpisie do ewidencji dzia�alno�ci gospodarczej lub odpis z KRS, za�wiadczenie REGON, za�wiadczenie NIP;
2. Umowa sp�ki (je�eli taka funkcjonuje);
3. Kserokopia dowodu osobistego w�a�cicieli lub os�b upowa�nionych do reprezentacji Po�rednika (obie strony);
4. Za�wiadczenie z Urz�du Skarbowego o nie zaleganiu z podatkami (nie starsze ni� 3 m-ce od dnia z�o�enia wniosku);
5. Za�wiadczenie z ZUS o nie zaleganiu ze sk�adkami (nie starsze ni� 3 m-ce od dnia z�o�enia wniosku);
6. Za�wiadczenie lub o�wiadczenie o niekaralno�ci w�a�cicieli, os�b reprezentuj�cych kandydata oraz pracownik�w dedykowanych do wsp�pracy
z Introbank;

G. Warunki prowizyjne dla Po�rednika

Produkt	Zakres obs�ugi Klienta przez Po�rednika (pozycja prowizyjna)	Stawka prowizji
Produkty kredytowe	Zg�oszenie klienta do obs�ugi przez pracownika Banku (lead'y)	do 1 mln PLN: 0.25% pow. 1 mln PLN: 0.50%
	Pe�na obs�uga klienta przez Po�rednika	do 250 tys. PLN: 1.00% pow. 250 tys. PLN: 1.50%
	Przekazanie klienta przez Bank do pe�nej obs�ugi przez Po�rednika	1.00%

Bonus za kredyt w CHF: + 0,5% od ka�dego kredytu w CHF.
Stawki prowizyjne produkt�w depozytowych: 0,1% - lokata 1-miesi�czna, 0,2% - lokata 2-miesi�czna, 0,3% - lokata 3-miesi�czna

INFORMACJA ADMINISTRATORA DANYCH
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 833, Kandydat na Po�rednika Introbank wyra�a zgod� na umieszczenie jego danych osobowych w zbiorze danych Noble Bank S.A. Introbank - Noble Bank S.A. oraz przetwarzania ich przez Bank w celu przygotowania ewentualnych um�w o wsp�pracy oraz w celach statystycznych i marketingowych oraz w celu zarz�dzania i administrowania sieci� sprzeda�y. Zgoda niniejsza obejmuje r�wnie�, przyzwolenie na przetwarzanie danych osobowych Kandydata na Po�rednika w przysz�o�ci, pod warunkiem, �e nie zmieni si� cel ich przetwarzania oraz przyzwolenie na udost�pnienie przez Bank danych osobowych Po�rednika oraz przyzwolenie na udost�pnienie podmiotom zale�nym oraz firmom wsp�pracuj�cym z Bankiem w celu zarz�dzania i administrowania sieci� sprzeda�y. Noble Bank SA zapewnia ochron� danych osobowych kandydata, kt�ry ma prawo wgl�du do swoich danych i ich poprawiania. Informujemy, �e w przypadku decyzji negatywnej Bank nie zwraca nades�anych dokument�w.

	____________________________		________________________________________________________
	Miejscowo�� i data		Piecz�� i podpisy os�b uprawnionych do reprezentacji Po�rednika

O�wiadczenie Doradcy Klienta / pracownika Banku

Ja ni�ej podpisany/-a o�wiadczam, i� odebra�em komplet dokument�w i potwierdzam zgodno�� z orygina�em wszystkich dokument�w za��czonych do niniejszej Karty Informacyjnej dla kandydata na Partnera. O�wiadczam jednocze�nie, �e przedstawione przez Po�rednika dokumenty nie nosz� widocznych znamion fa�szerstwa.

	____________________________		________________________________________________________
	Miejscowo�� i data		Piecz�tka i podpis Doradcy Klienta / pracownika Banku

Wype�nia pracownik Banku

Potwierdzam prawdziwo�� powy�szych informacji	Decyzja o podpisaniu umowy o wsp�pracy z Partnerem:	Potwierdzam sprawdzenie w bazach:
	[ ] pozytywna [ ] negatywna	MIG-DZ [ ] wyst�puje [ ] nie wyst�puje
	[ ] pozytywna [ ] negatywna	Centralna Baza Danych [ ] wyst�puje [ ] nie wyst�puje
data, piecz�� i podpis Prac. Zesp. Sprzeda�y	data, piecz�� i podpis Dyrektora BZSS	data, piecz�� i podpis Dyrektora BZSS

Uwagi:

Nr umowy w BZSS:
Nr Po�rednika w BZSS: